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課程25
妊娠期、哺乳期合理用藥原則
  
妊娠期、哺乳期合理用藥已日益受到重視。妊娠期、哺乳期如何選擇藥物，已成為臨床藥師關(guān)注的問題。妊娠期用藥要特別注意的是，藥物能夠通過胎盤，因此，妊娠期用藥等同于母嬰同時(shí)治療。由于胎兒處于生長(zhǎng)發(fā)肓期，其生理特點(diǎn)有異于成人，如果用藥不當(dāng)，對(duì)胎兒新生兒造成不良影響，包括致死、致畸、胎兒臟器損傷或功能障礙。哺乳期婦女服用的藥物通過乳腺轉(zhuǎn)運(yùn)到乳汁中，乳母服藥劑量大小及療程的長(zhǎng)短都直接關(guān)系到乳汁中的藥物濃度，對(duì)嬰兒造成不良影響。
一、妊娠期藥物代謝動(dòng)力學(xué)變化
在整個(gè)妊娠過程中，母體、胎盤、胎兒組成一個(gè)生物學(xué)和藥動(dòng)學(xué)整體。因此，妊娠期婦女用藥后，藥物不僅存在于母體，也可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，從而對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。
（一）妊娠母體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)
1. 藥物的吸收 藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)。妊娠期間胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減慢、減弱，使口服藥物的吸收延緩，吸收峰值后推且峰值常偏低。另外，早孕時(shí)有些嘔吐頻繁的孕婦其口服藥物的效果更受影響。 
妊娠期心輸出量和潮氣量增加，導(dǎo)致通氣量和肺血流量增加，這些變化可促進(jìn)肺吸收，因此吸入給藥時(shí)要考慮這些因素。
2. 藥物的分布 妊娠期孕婦血容量約增加35％～50％，血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加，血藥濃度要低于非妊娠期。
妊娠期白蛋白減少。妊娠期很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)源性皮質(zhì)激素和胎盤激素所占據(jù)，導(dǎo)致藥物與血漿蛋白結(jié)合能力下降，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。體外試驗(yàn)表明妊娠期藥物游離型增加的常用藥物有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛爾，水楊酸等。
3. 藥物的代謝 妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。
4. 藥物的排泄 孕婦隨心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過率增加約50％，肌酐清除率也相應(yīng)增加，從腎排出的過程加快，尤其某些主要從尿中排出的藥物，如注射用硫酸鎂、地高辛等。但晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，又使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積。若孕婦采取側(cè)臥位，可促進(jìn)藥物經(jīng)腎排泄。
（二）胎盤的藥物代謝動(dòng)力學(xué)
胎盤功能極為復(fù)雜。它不但有代謝和內(nèi)分泌功能，且具有生物膜特性，故相當(dāng)多的藥物可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜（vasculo-syncytical membrane，VSM），膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān)，與絨毛膜表面積呈正相關(guān)。妊娠晚期時(shí)VSM厚度僅為早期妊娠的10％左右。與子宮壁絨毛膜緊密附著的還有一層羊膜，胎盤和羊膜對(duì)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)起著重要作用。
1. 胎盤的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)
（1）被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 是胎盤最主要的轉(zhuǎn)運(yùn)方式。物質(zhì)分子被動(dòng)地從細(xì)胞膜濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)，此過程不消耗能量。如O2、CO2、琥珀膽堿等的轉(zhuǎn)運(yùn)。
（2）主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 需要載體，消耗能量。如氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血，通過此形式經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)。
（3）胞飲作用 母體血漿中大分子物質(zhì)被合體細(xì)胞吞裹入細(xì)胞內(nèi)，直接進(jìn)入胎兒血中。蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn)。
（4）膜孔轉(zhuǎn)運(yùn) 在胎盤上有一些小的膜孔，直徑約1μm，只限分子量小于100的物質(zhì)通過。
2. 影響藥物通過胎盤的因素
（1）藥物的脂溶性 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。如安替比林，硫噴妥鈉。
（2）藥物分子的大小 小分子量如250～500藥物比大分子量的擴(kuò)散速度快，易通過胎盤。  
（3）藥物的離解程度  離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。
（4）藥物與蛋白的結(jié)合力  藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。  
（5）胎盤血流量 胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響，如孕婦患感染性疾病，合并糖尿病、妊娠高血壓癥等，使胎盤的滲透及轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，使正常情況下不易通過胎盤屏障的藥物變得容易通過。另外，子宮收縮、孕婦的不當(dāng)體位、臍帶受壓、麻醉等因素都可改變血流量，使胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度減慢。
3. 胎盤對(duì)藥物的代謝
胎盤除轉(zhuǎn)運(yùn)功能外，還有合成代謝活性。某些藥物通過胎盤活性增加；而有些藥物通過胎盤則活性降低。如潑尼松可經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)化為失活的1-酮衍生物，而地塞米松則不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)。故治療孕婦疾病使用潑尼松，而治療胎兒疾病則用地塞米松。
（三）胎兒的藥物代謝動(dòng)力學(xué)
胎兒各器官及功能處于發(fā)育階段，故藥物在胎兒體內(nèi)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)與成人有很大差別。
1. 藥物的吸收 胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)是藥物在胎兒體內(nèi)的主要吸收方式，經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入臍靜脈的藥物，有的在進(jìn)入胎兒全身循環(huán)前須經(jīng)肝臟代謝，通過肝臟時(shí)亦存在首過效應(yīng)。也有少量藥物經(jīng)羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)于羊水中。由于羊水中蛋白含量?jī)H為母體的1/10～1/20，游離型藥物比例增大，可經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后）。藥物從胎兒尿中排出后，有可能因胎兒吞飲羊水而重新進(jìn)入胎兒體內(nèi)，形成藥物的羊水腸道循環(huán)。
2. 藥物的分布 血循環(huán)量對(duì)胎兒體內(nèi)藥物分布影響大，肝、腦等器官血流量大，藥物濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血流經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
3. 藥物的代謝 胎兒肝臟代謝能力較弱，藥物半衰期長(zhǎng)于母體，胎兒體內(nèi)原型藥較多，而代謝產(chǎn)物較少。對(duì)一些藥物（如水楊酸鹽和巴比妥等）的解毒能力差，易達(dá)到中毒濃度。
4. 藥物的排泄 胎兒的藥物排泄方式與出生后明顯不同。藥物一旦進(jìn)入腸道，即以胎糞的形式保留在原處直到出生。腎臟是藥物的主要排泄器官，但胎兒的腎小球?yàn)V過率低，腎臟排泄藥物功能差。妊娠晚期時(shí)，胎兒腎臟結(jié)構(gòu)和功能雖基本成熟，但經(jīng)腎臟排泄的藥物或代謝物進(jìn)入羊水后，又被重吸收回胎兒血液，并經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到母體，故胎盤是胎兒體內(nèi)藥物排泄的重要器官。藥物代謝后極性大，不易通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到母體中，代謝物易在胎兒體內(nèi)積蓄，如沙利度胺的代謝物可大量蓄積于胎兒體內(nèi)致胎兒產(chǎn)生畸形。
二、藥物對(duì)胚胎發(fā)育不同階段的影響
（一）囊胚期（胚胎發(fā)生期）：受精后前2周（0～14天），此階段胚胎的所有細(xì)胞尚未進(jìn)行分化，細(xì)胞的功能活力相等，對(duì)藥物無選擇性中毒的表現(xiàn)，其結(jié)果為：若受到致畸藥物的損傷，則胚胎死亡而流產(chǎn)，隨月經(jīng)排出而不被覺察；若未受損或受損后由正常細(xì)胞補(bǔ)償，則妊娠繼續(xù)，不會(huì)產(chǎn)生畸形，即所謂的“全或無”現(xiàn)象。
（二）胚胎期（器官形成期）：受精后第3周至第8周（14～56天），器官分化期，胎兒心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、性腺及外陰相繼發(fā)育，若受到致畸藥物的損傷，最易發(fā)生先天性畸形，稱為致畸高度敏感期。
（三）胎兒期：受精后第9周至足月（57天～足月），多數(shù)器官已分化完成，對(duì)致畸藥物相對(duì)有了抵抗力，一般不引起畸胎。但可致形態(tài)學(xué)上異常，如生理功能缺陷或發(fā)育遲緩。如腦、眼、性腺等在妊娠期間持續(xù)發(fā)育的器官若受損傷，可出現(xiàn)發(fā)育不全或病變等，故用藥仍需謹(jǐn)慎。
三、妊娠期婦女合理用藥原則
（一）用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥，因?yàn)闆]有一種藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)安全的。
（二）對(duì)已婚、準(zhǔn)備懷孕的婦女用藥都要慎重，因得知妊娠往往在停經(jīng)后40天左右，此時(shí)已是受精后3周多（妊娠5-6周）。
（三）若病情甚輕容許推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中、晚期再治療。
（四）新藥、老藥同樣有效時(shí)，應(yīng)選用老藥。新藥多未經(jīng)藥物對(duì)胎兒及新生兒影響的充分驗(yàn)證，故對(duì)新藥的使用更須謹(jǐn)慎。盡量采用一些對(duì)于藥物代謝有清楚說明的藥物。
（五）只有藥物對(duì)母親的益處多于對(duì)胎兒的危險(xiǎn)時(shí)才考慮在孕期用藥。有些藥物雖可能對(duì)胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用，應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。
（六）注意父體用藥對(duì)其后代是否有致畸作用。
（七）單用有效的避免聯(lián)合用藥，小劑量有效的避免用大劑量。
（八）孕婦用藥可參照美國(guó)食品藥品管理局?jǐn)M訂的“藥物在妊娠期應(yīng)用分類系統(tǒng)”, 在不影響治療效果的情況下，選擇對(duì)胎兒影響最小的藥物。早孕期間避免使用C類、D類藥物。
四、藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)
美國(guó)FDA根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)踐及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。
（一）A類：此類藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察均未見對(duì)胎兒有危害，是最安全的一類。
（二）B類：①動(dòng)物研究未證明對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，但孕婦中無充分研究。②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有某些損害，但孕婦中未對(duì)照研究。
（三）C類：①資料極少或缺乏，新藥一般被列在此類； ②經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎兒有一定致畸作用，但在人類無對(duì)照試驗(yàn)。此類藥物僅在治療需要大于危害的情況下應(yīng)用（謹(jǐn)慎使用）。
（四）D類：臨床有資料表明對(duì)胎兒危害，但如對(duì)治療孕婦有確實(shí)療效，又無替代藥物時(shí)，如患嚴(yán)重疾病或受到死亡威脅急需用藥時(shí)，可考慮應(yīng)用，但應(yīng)及早向病人說明。
（五）X類：已明確對(duì)人或動(dòng)物均有嚴(yán)重危害性，而且害大于利，禁用于妊娠或計(jì)劃妊娠者。
美國(guó)FDA對(duì)有致畸危險(xiǎn)性藥物能否為孕婦服用的判斷意見



說明：FDA 頒布的危害等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，大部分藥物的危害性級(jí)別由制藥廠按上述標(biāo)準(zhǔn)擬定；有少數(shù)藥物的危害性級(jí)別是由某些專家擬定的（在級(jí)別字母后附有“m”者）。某些藥物標(biāo)有兩個(gè)不同的危害性級(jí)別，是因?yàn)槠湮：π钥梢蚱溆盟幊掷m(xù)時(shí)間不同所致。
五、妊娠期常用藥物
(一)抗感染藥
1. β-內(nèi)酰胺類抗生素
（1）青霉素類（FDA分類為B）
在大量研究中均未發(fā)現(xiàn)妊娠期應(yīng)用青霉素與新生兒畸形相關(guān)的證據(jù)。可以認(rèn)為青霉素是安全的。妊娠合并淋病、梅毒之首選藥物。
（2）頭孢菌素類（FDA分類為B）
未發(fā)現(xiàn)頭孢菌素類藥與新生兒先天缺陷或毒性有關(guān)。妊娠期婦女在確有應(yīng)用指征時(shí)可應(yīng)用頭孢菌素類抗生素。最好不要使用新藥。 
2. 大環(huán)內(nèi)酯類  紅霉素（FDA分類為B）
文獻(xiàn)中沒有見到應(yīng)用紅霉素與先天缺陷有關(guān)的報(bào)告。該藥已全身或局部用于治療3個(gè)妊娠階段的各種疾病，并認(rèn)為是安全的。妊娠期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的首選藥物為紅霉素，其次為阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、羅紅霉素。妊娠中后期不建議使用依托紅霉素，因其會(huì)導(dǎo)致孕婦肝損害，而且很難逆轉(zhuǎn)。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作為治療弓形蟲病的藥物。
3. 林可霉素類（FDA分類為B）
林可霉素和克林霉素這兩種藥在孕婦中均已應(yīng)用過，尚未發(fā)現(xiàn)其與先天缺陷有關(guān)的報(bào)告。有2～10%病人發(fā)生偽膜性腸炎，也有局部應(yīng)用后發(fā)生偽膜性腸炎的報(bào)道。建議妊娠期間，孕婦在應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?zé)o效時(shí)，可改用克林霉素或林可霉素治療。
4. 氨基糖苷類抗生素 氨基苷類（FDA分類為C，而卡那霉素、鏈霉素為D）：
包括丁胺卡那霉素、慶大霉素、新霉素、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素和鏈霉素。卡那霉素和鏈霉素對(duì)胎兒的第八對(duì)顱神經(jīng)有毒性損害作用，應(yīng)用其它氨基苷類也有發(fā)生這種毒性的潛在可能。建議此類抗生素不宜在妊娠期使用，僅可在孕婦確有應(yīng)用指征（如危及孕婦生命）時(shí)應(yīng)用。在使用時(shí)，需要對(duì)孕婦的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并據(jù)以調(diào)整劑量。
5. 四環(huán)素類（FDA分類為D）
妊娠時(shí)期應(yīng)用這類藥物需極為慎重。對(duì)胎兒牙齒和骨骼的副作用，對(duì)孕婦的肝毒性，引起先天缺陷和其它問題均有報(bào)道。對(duì)任何孕婦都不得采用四環(huán)素治療痤瘡。鑒于該藥的副作用，因此不宜作為首選外用治療藥物。
6. 磺胺類（FDA分類為C，妊娠末期接近臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)用則為D）
磺胺類毒性作用可見于新生兒，包括黃疸、溶血性貧血和核黃疸癥。文獻(xiàn)中并未見到妊娠期應(yīng)用磺胺與任何先天畸形相關(guān)的報(bào)道。由于對(duì)新生兒有潛在的毒性，這些藥品在妊娠末期接近臨產(chǎn)時(shí)和哺乳期應(yīng)避免應(yīng)用。 
7. 喹諾酮類（多數(shù)FDA分類為C）
此類藥對(duì)年幼動(dòng)物引起關(guān)節(jié)病變，并影響軟骨發(fā)育，對(duì)神經(jīng)、精神方面也有影響，因此，妊娠期最好不宜使用，尤其是妊娠早期。
8. 呋喃妥因和磷霉素 （FDA分類均為B）
呋喃妥因臨床上長(zhǎng)期作為預(yù)防和治療泌尿道感染的藥物，孕婦服藥后一般不會(huì)增加胎兒畸形的發(fā)生率。磷霉素常用來治療單純性泌尿道感染，特別是急性膀胱炎。當(dāng)其他抗生素對(duì)孕婦治療無效時(shí)，呋喃妥因和磷霉素可作為妊娠期治療泌尿道感染的替代藥物。
9. 硝基咪唑類（甲硝唑FDA分類為B）
對(duì)硝基咪唑類如替硝唑、甲硝唑的應(yīng)用，有爭(zhēng)議。甲硝唑在動(dòng)物有致畸作用，但臨床未得到證實(shí)，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。
10. 抗真菌藥物
妊娠期抗真菌感染的外用藥治療，認(rèn)為是安全的。應(yīng)用咪唑類、制霉菌素，未見對(duì)胎兒有明顯不良影響。但灰黃霉素可致連體雙胎；酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸，雖人類中無證據(jù)，如孕婦確有應(yīng)用指征（如真菌性敗血癥危及孕婦生命），需衡量利弊作出決定，酮康唑可分泌到乳汁。
（1）兩性霉素B（FDA分類為B）：曾用于治療妊娠期全身性真菌感染，文獻(xiàn)中亦未見到對(duì)胎兒不利的證據(jù)。
（2）灰黃霉素（FDA分類為C）：妊娠期服用灰黃霉素致嬰兒骨骼和心臟畸形，故該藥不應(yīng)用于妊娠期。
（3）酮康唑（FDA分類為C）：沒有致畸報(bào)道，但不推薦在孕期應(yīng)用。已發(fā)現(xiàn)鼠類應(yīng)用該藥與胚胎毒性和畸形有關(guān)，并已明確該藥可阻滯雄激素和皮質(zhì)類固醇的合成。
（4）氟康唑（FDA分類為C）：大劑量使用時(shí)與人類畸形有關(guān)。大劑量的致畸性在嚙齒動(dòng)物已被報(bào)告。
（5）伊曲康唑（FDA分類為C）：嚙齒動(dòng)物中有胎毒性和致畸性，但也有報(bào)告妊娠期使用伊曲康唑安全。它對(duì)人類致畸的危險(xiǎn)性和氟康唑、酮康唑等唑類抗真菌藥相比是最低的，但在妊娠期應(yīng)盡量避免用伊曲康唑。
（6）特比萘芬（FDA分類為B）：妊娠期口服特比萘芬在小鼠會(huì)產(chǎn)生良性腫瘤，但不會(huì)流產(chǎn)。甲癬并不是需緊急治療的疾病，所以妊娠期應(yīng)避免使用。
11. 抗病毒藥
（1）阿昔／泛昔／伐昔洛韋  阿昔洛韋（FDA分類為C），不用于妊娠期；泛昔洛韋（famciclovir）（FDA分類為B），動(dòng)物無致畸性，確實(shí)必需時(shí)才使用；伐昔洛韋（valaciclovir）（FDA分類為B），動(dòng)物沒有致畸性，但只有孕婦利益大于胎兒的危險(xiǎn)才使用。宮內(nèi)及分娩過程中發(fā)生單純皰疹病毒感染，可給胎兒或新生兒造成嚴(yán)重的損傷，早期應(yīng)用無環(huán)鳥苷則可能預(yù)防這些損傷。很多報(bào)告都提到對(duì)孕婦無副作用。但因監(jiān)測(cè)的人數(shù)太少，不能完全確定妊娠期該藥的安全性。
（2）金剛烷胺／奧塞米韋／扎那米韋　由于在人類尚缺乏妊娠期應(yīng)用金剛烷胺、奧塞米韋和扎那米韋的研究，它們僅應(yīng)用于危及孕婦生命的感染。
（3）利巴韋林（FDA分類為X）
世界衛(wèi)生組織（WHO）藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫中，有關(guān)利巴韋林的不良反應(yīng)報(bào)告共8600余例，其中不良反應(yīng)表現(xiàn)為胎兒異常的有126例次，明確為畸形的有45例次，涉及多個(gè)系統(tǒng)的畸形；不良反應(yīng)表現(xiàn)為腫瘤的有81例次；不良反應(yīng)表現(xiàn)為溶血性貧血的有123例次。利巴韋林禁用。 
（二）解熱鎮(zhèn)痛類藥
1. 阿司匹林（FDA 分類為C\D 級(jí)）  
阿司匹林可通過胎盤，孕期小劑量長(zhǎng)期應(yīng)用是安全的。高劑量可能與增高產(chǎn)期死亡率、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和致畸等有關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在妊娠前3個(gè)月應(yīng)用可致畸胎，孕晚期應(yīng)用影響孕婦凝血功能并可致羊水過少、胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過早關(guān)閉。妊娠第28周至后期權(quán)衡利弊使用。
2. 對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛，F(xiàn)DA 分類為B級(jí)）
本品可通過胎盤，目前未發(fā)現(xiàn)有致畸影響。首選的解熱鎮(zhèn)痛藥。妊娠期各階段均可使用常規(guī)劑量的該藥物。短期應(yīng)用是安全的，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可對(duì)胎兒產(chǎn)生肝毒性和腎毒性。
3. 布洛芬（FDA 分類為B\D 級(jí)）
妊娠早期和中期可用。第28周至后期禁用，并不致畸，但可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮致胎兒肺動(dòng)脈高壓及羊水過少。
4. 吲哚美辛（消炎痛，F(xiàn)DA 分類為B\D 級(jí)）
不致畸，但可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮致胎兒肺動(dòng)脈高壓及羊水過少，還可引起胎兒腦室內(nèi)出血，肺支氣管發(fā)育不良及壞死性小腸結(jié)腸炎，孕早中期為B 類，孕晚期為D 類。
5. 雙氯芬酸鈉（FDA 分類為C\D 級(jí)）
妊娠早期和中期可用，第28周至后期禁用。
（三）心血管系統(tǒng)疾病用藥
1. α甲基多巴（FDA分類為C）
本品廣泛用于妊娠期高血壓的治療，尤其妊娠合并原發(fā)性高血壓，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有嚴(yán)重不良影響，是一線藥物之一。
2. β受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾、拉貝洛爾）（FDA分類為C）
已被長(zhǎng)期使用，屬于治療妊娠期高血壓的一線藥。β受體阻滯劑都能通過胎盤，迄今為止，沒任何明確證據(jù)表明該類藥是致畸劑。但理論上是有危險(xiǎn)性的，孕期長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸抑制、心動(dòng)過慢、低血壓、低血糖。
3. 肼屈嗪（FDA分類為C類）
肼屈嗪無交感神經(jīng)阻滯作用，能直接松弛小動(dòng)脈平滑肌，從而降低全身的血管阻力。本品口服吸收良好，主要在肝內(nèi)經(jīng)乙?；x轉(zhuǎn)化?？诜委熭p度高血壓，靜脈給藥用于高血壓急癥的治療。肼屈嗪容易通過胎盤，臍血中的藥物濃度稍高于母血。迄今尚無關(guān)于應(yīng)用本品致胎兒畸形的報(bào)道。由于肼屈嗪不影響子宮－胎盤血流灌注，對(duì)胎兒較安全，故本品較普遍用于治療妊娠期高血壓。
4. 硝普鈉 （FDA分類為D類）
硝普鈉能通過胎盤，導(dǎo)致胎兒氰化物中毒及顱內(nèi)壓增高，故僅少數(shù)重度妊高征患者因分娩期或產(chǎn)后血壓過高，其它降壓藥物應(yīng)用無效時(shí)才考慮使用硝普鈉。
5. 外周α受體阻滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等）（FDA分類為C類）
妊娠期避免使用。妊娠期使用的經(jīng)驗(yàn)不足，無法評(píng)估其潛在的胎兒毒性。然而，國(guó)際妊娠高血壓研究協(xié)會(huì)推薦靜脈注射烏拉地爾替代雙肼屈嗪用于妊娠晚期治療先兆子癇；哌唑嗪只應(yīng)該在首選抗高血壓藥無效時(shí)，于妊娠中晚期使用。
6. 硝苯地平（FDA分類為C類）
硝苯地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍小動(dòng)脈，降低血壓。一般認(rèn)為本品并不降低子宮胎盤的血流灌注，對(duì)胎兒無不良影響。但舌下含化可引起母親嚴(yán)重低血壓和胎兒抑制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)懷孕大鼠應(yīng)用最大劑量30倍于人的硝苯地平對(duì)胎仔有致畸作用。在人類，硝苯地平是否有致畸作用尚無充分和可供對(duì)照的研究報(bào)道，故在孕早期還須慎用本品，孕中期和晚期治療妊娠高血壓的一線藥。
7. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（福辛普利、咪達(dá)普利、培哚普利、雷米普利、卡托普利）（FDA分類為D類）
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本品有殺胚胎作用并可增加胎仔死亡率。在懷孕的兔和羊的實(shí)驗(yàn)中還觀察到，卡托普利可降低子宮－胎盤血流灌注，致胎仔宮內(nèi)缺氧。妊娠中、晚期應(yīng)用卡托普利可減少子宮-胎盤血液灌注，致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，另外可使胎兒發(fā)生低血壓，腎臟供應(yīng)不足，腎功能受損，引起少尿或無尿，并由此發(fā)生羊水過少。故孕婦在妊娠中、晚期不宜應(yīng)用本品，如確屬需要，則盡可能應(yīng)用最小劑量，并對(duì)羊水量和胎兒發(fā)育情況進(jìn)行嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)。
8. 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等）（FDA分類為D類）
有致畸風(fēng)險(xiǎn)，可引起羊水過少、胎兒腎功能表竭、骨鈣化降低、肺發(fā)育不良、四肢攣縮、死胎或新生兒的死亡。
9. 硝酸甘油 （FDA分類為C類）
硝酸甘油自問世以來，用于預(yù)防和治療心絞痛已有百余年的歷史，有人追蹤心絞痛的孕婦，舌下含服硝酸甘油對(duì)胎兒無不良影響。一些學(xué)者對(duì)妊高癥患者應(yīng)用硝酸甘油并觀察其對(duì)臍－胎盤血管阻力的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注硝酸甘油治療重度妊高癥除能有效地降低患者的血壓外，還可明顯降低臍－胎盤血管阻力，有助于改善胎兒的宮內(nèi)環(huán)境，目前尚未發(fā)現(xiàn)硝酸甘油對(duì)胎兒有不利影響。
10. 利尿藥
呋塞米（FDA 分類為C 類），無致畸作用，可使母血流量減少，影響胎盤灌注，長(zhǎng)期應(yīng)用可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或電解質(zhì)紊亂。
氫氯噻嗪（FDA 分類為C 類），長(zhǎng)期應(yīng)用可致電解質(zhì)紊亂，近分娩用可致新生兒黃疸、血小板減少、溶血性貧血。
甘露醇（FDA 分類為C 類），短期用對(duì)母兒無明顯影響。如在妊娠時(shí)必須使用滲透性利尿藥，可以選擇甘露醇。
螺內(nèi)酯（FDA 分類為D類），動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到致癌性，至今沒在人類中發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性，妊娠期慎用。
利尿藥不再作為妊娠期治療高血壓和水腫的一部分，它們僅被用來治療特定的適應(yīng)證。
11. 硫酸鎂（FDA分類為B類）
無致畸作用，可用于妊高癥。分娩前大量應(yīng)用，可致新生兒肌張力低下，嗜睡及呼吸抑制。
（四）消化系統(tǒng)疾病用藥
1. 止吐藥
（1）美克洛嗪 （又稱氯苯甲嗪、敏可靜、敏可嗪，F(xiàn)DA分類為B類）
用于妊娠、放射治療及暈動(dòng)病引起的惡心、嘔吐。對(duì)懷孕的大鼠應(yīng)用大劑量本品后（25倍－30倍于人的用量）可致胎仔發(fā)生腭裂。大量的流行病學(xué)研究顯示美克洛嗪在人類無致畸作用。據(jù)美國(guó)國(guó)家圍生期協(xié)作計(jì)劃的研究資料顯示，母親在妊娠早期應(yīng)用本品的1014名新生兒中畸形率未見增高。美國(guó)FDA的結(jié)論是沒有必要對(duì)美克洛嗪在妊娠期使用進(jìn)行限制或者提出妊娠期用藥警告。
（2）賽克力嗪 （FDA分類為B類） 
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)賽克力嗪有致畸作用。然而在人類的研究賽克力嗪沒有致畸作用。有學(xué)者對(duì)妊娠期應(yīng)用抗組胺藥與發(fā)生唇裂畸形之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用賽克力嗪組的孕婦，其新生兒唇裂畸形的發(fā)生率并未增高。
（3）甲氧氯普胺（FDA分類為B類）
甲氧氯普胺用于治療妊娠劇吐是安全、有效的，無致畸作用?？陕?lián)合維生素B6同服。
（4）茶苯海明（FDA分類為C類）
茶苯海明是苯海拉明（FDA劃分為B類）的氨茶堿鹽，在懷孕早期使用是安全的，但應(yīng)避免在懷孕晚期使用，因?yàn)槠溆信c催產(chǎn)素相似的作用，可能導(dǎo)致子宮的收縮。
（5）異丙嗪 （FDA分類為C類）
在婦產(chǎn)科臨床用于治療妊娠嘔吐和分娩期鎮(zhèn)痛。一般認(rèn)為，孕婦應(yīng)用本品并不增加胎兒的畸形率。但有研究對(duì)1197名母親在妊娠早期應(yīng)用本品的新生兒進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)心血管畸形的發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組稍高，雖然這不能排除與母親所患疾病、或伴用其它藥物等偶然性有關(guān)，但在孕早期應(yīng)用仍應(yīng)慎重。在孕晚期，由于異丙嗪能迅速通過胎盤，靜脈用藥后15分鐘，臍血中的藥物濃度同母血中的藥物濃度幾乎相同，并至少維持4小時(shí)之久。有報(bào)道孕婦于分娩期應(yīng)用本品可致新生兒呼吸受抑制，因此該藥慎用于分娩期鎮(zhèn)痛。
（6）昂丹司瓊（FDA分類為B類）
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。在人類，有報(bào)道用于治療其他藥物難以控制的妊娠劇吐，止吐療效確切，但本品有否致畸作用尚無充分和可供對(duì)照的研究報(bào)道，因此臨床上只限于孕12周后應(yīng)用。
2. 抗消化性潰瘍藥
（1）硫糖鋁 （FDA劃分為B類）
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，在整個(gè)妊娠期可能都會(huì)使用抗酸藥和硫糖鋁，應(yīng)避免無限制及長(zhǎng)期應(yīng)用。
（2）西咪替?。‵DA劃分為B類）
西咪替丁能通過胎盤，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)其有致畸作用。1985年-1992年美國(guó)密執(zhí)安藥物使用監(jiān)測(cè)研究的資料顯示，本品對(duì)胎兒無致畸作用。目前西咪替丁在臨床廣泛應(yīng)用，且常在婦女未發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響。
（3）雷尼替丁 FDA劃分為B類）
本品無致畸影響，雷尼替丁可能優(yōu)于西咪替丁，因本品無抗雄激素的作用。
（4）奧美拉唑 FDA劃分為C類）
奧美拉唑能通過胎盤。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。在人類的研究發(fā)現(xiàn)在器官形成期應(yīng)用奧美拉唑不增加重度畸形的發(fā)生率，孕期應(yīng)用奧美拉唑不增加自然流產(chǎn)、低出生體重兒或圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然目前不能完全排除本藥的致畸作用，但可以認(rèn)為在孕早期應(yīng)用本藥的個(gè)體危險(xiǎn)性是較低的。奧美拉唑是用于妊娠期反流性食管炎的藥物，對(duì)于其他的適應(yīng)證，奧美拉唑是在應(yīng)用抗酸藥、雷尼替丁無效時(shí)的二線藥物。
3. 瀉藥
（1）乳果糖 （FDA劃分為B類）
乳果糖在小腸中極少被吸收，因此對(duì)胎兒無礙，產(chǎn)科臨床主要用于治療妊娠期常見的便秘，是孕期緩瀉藥的首選。
（2）酚酞（FDA劃分為C類）
本品的分子量較小，推測(cè)能通過胎盤。妊娠期應(yīng)用本品對(duì)胎兒無致畸影響。
（3）液狀石蠟（FDA劃分為C類）
長(zhǎng)期服用本品，可干擾脂溶性維生素的吸收，影響胎兒的發(fā)育。妊娠期慎用。
（4）蒽醌類衍生物（如番瀉葉、大黃、蘆薈等）
孕期應(yīng)避免使用，因?yàn)槠渲械囊恍┪镔|(zhì)會(huì)刺激子宮的收縮。
（五）鎮(zhèn)咳平喘藥
1.鎮(zhèn)咳藥
（1）可待因（FDA劃分為C類）
目前，無證據(jù)表明該藥產(chǎn)前使用會(huì)導(dǎo)致先天性畸形，但若長(zhǎng)期使用或在臨近分娩期使用，會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)呼吸抑制及戒斷癥狀。
（2）右美沙芬（FDA劃分為C類）
未發(fā)現(xiàn)致畸性，用于妊娠期是安全的。
2.平喘藥
（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素吸入制劑是妊娠期女性治療哮喘的首選藥物之一。倍氯米松和布地奈德具有良好的安全性。而全身給藥的潑尼松及潑尼松龍，在妊娠期只可用于哮喘的急性惡化和嚴(yán)重哮喘。
（2）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑
常用藥物為沙丁胺醇（FDA劃分為C類）、特布他林（FDA劃分為B類）、奧西那林（FDA劃分為C類）等。
β2腎上腺素受體激動(dòng)劑適用于妊娠期各種程度的哮喘患者，效果比較明顯。口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動(dòng)過速、產(chǎn)后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應(yīng)較少。
（3）茶堿類藥物（FDA劃分為C類）
目前尚無明顯致胎兒畸形的報(bào)道。當(dāng)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素吸入制劑不足以控制哮喘時(shí)，可選用茶堿。但應(yīng)對(duì)其血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
（4）色苷酸鈉（FDA劃分為B類）
在分娩前或接觸過敏原前作為預(yù)防哮喘發(fā)作效果較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，孕婦應(yīng)用本品對(duì)胎兒亦安全。有報(bào)道，296例孕婦在妊娠期應(yīng)用本品，未見明顯致畸作用。
（六）降血糖藥
1. 胰島素（FDA劃分為B類）
分子量大，不易通過胎盤對(duì)胎兒影響小，孕期首選普通胰島素。妊娠期間應(yīng)避免使用長(zhǎng)效的胰島素類似物，禁用動(dòng)物源性的胰島素。
2. 口服降糖藥
磺酰脲類可通過胎盤，抑制胎兒的胰島功能，致新生兒低血糖，孕婦禁用。甲苯磺丁脲（FDA分類為C/D 類）有致畸作用。苯乙雙胍（FDA分類為D 類），可使新生兒黃疸加重。格列苯脲（FDA分類為C 類），既不代謝亦不被胎盤分解，孕期使用格列苯脲對(duì)胎兒較為安全。二甲雙胍（FDA分類為B 類）,不會(huì)導(dǎo)致孕婦及新生兒低血糖，對(duì)于超重患者，增加胰島素敏感性并降低胰島素需求，比使用格列本脲更為合理。但是對(duì)于妊娠糖尿病患者在妊娠頭三個(gè)月后能否用格列本脲或二甲雙胍替代胰島素，還有待后續(xù)的評(píng)估。妊娠糖尿病患者普通胰島素仍是首選的治療藥物。
（七）抗甲狀腺藥物
1. 丙硫氧嘧啶（FDA分類為D類）
與甲巰咪唑比較，不易通過胎盤，對(duì)胎兒更安全，故在孕期作為首選。有文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)治療的甲亢孕婦，其新生兒的畸形率高達(dá)6%，而使用丙硫氧嘧啶治療的甲亢孕婦，其新生兒的畸形率為2.9%。
2. 甲巰咪唑（FDA分類為D類）
甲巰咪唑甚少與血漿蛋白結(jié)合，易通過胎盤屏障，臍血/母血中的藥物濃度比值為0.8：1.09。孕婦服用過量的甲巰咪唑可致胎兒甲減。另外，曾有孕婦應(yīng)用甲巰咪唑治療甲亢致胎兒畸形的報(bào)道，主要畸形是頭皮缺損。因此選用甲巰咪唑要慎重。
3. 卡比馬唑（FDA分類為D類）
卡比馬唑在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑而發(fā)揮作用，它與甲巰咪唑的功能是等同的，藥效強(qiáng)度較丙硫氧嘧啶高出10倍左右。
4. 碘制劑（FDA分類為B類）
妊娠期間胎兒智力發(fā)育不足與產(chǎn)婦缺碘所導(dǎo)致的甲狀腺功能減退有著明顯的聯(lián)系。碘可通過胎盤，長(zhǎng)期應(yīng)用可致胎兒甲狀腺功能低下。
（八）激素類藥物
1. 腎上腺皮質(zhì)激素
（潑尼松、潑尼松龍F(tuán)DA分類為B；倍他米松/地塞米松FDA分類為C；可的松/氫化可的松FDA分類為C） 
所有糖皮質(zhì)激素都能通過胎盤。潑尼松可經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)化為失活的1-酮衍生物，而地塞米松則不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)。故治療孕婦疾病使用潑尼松，而治療胎兒疾病則用地塞米松，適用于促胎肺成熟。已經(jīng)有足夠的跡象表明糖皮質(zhì)激素對(duì)孕婦的治療和對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)是并存的。如果在妊娠前三個(gè)月里使用糖皮質(zhì)激素，建議使用超聲心動(dòng)圖對(duì)唇裂進(jìn)行診斷。
（1）潑尼松  據(jù)美國(guó)密執(zhí)安藥物使用監(jiān)測(cè)研究的資料，母親在妊娠首三個(gè)月內(nèi)應(yīng)用本品的236名新生兒中，結(jié)果顯示本品無致畸。我國(guó)有關(guān)于在妊娠期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療血小板減少、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、阿狄森病和先天性腎上腺皮質(zhì)增生的報(bào)道，其中有23例使用了潑尼松，所分娩的新生兒中均未見畸形。
（2）醋酸可的松  可的松對(duì)胎兒是否有致畸作用，尚無定論，據(jù)美國(guó)國(guó)家圍產(chǎn)期協(xié)作計(jì)劃的研究資料，母親在妊娠首三個(gè)月內(nèi)應(yīng)用本品的34名新生兒中，無存在畸形者。但在其他6篇的報(bào)道中，母親在妊娠首三個(gè)月內(nèi)應(yīng)用本品的35名新生兒中竟有9名存在畸形。
2. 性激素類藥物
妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起女嬰男性化、男嬰女性化； 孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細(xì)胞癌的發(fā)生。
3.孕激素
黃體酮為D 類藥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類未發(fā)現(xiàn)；安宮黃體酮及炔諾酮均為D 類，為人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免應(yīng)用；對(duì)于流產(chǎn)補(bǔ)充孕酮者，應(yīng)用天然孕激素黃體酮，不宜大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用。
4. 口服避孕藥
有報(bào)道可使胎兒染色體畸變及胎兒致畸。米非司酮催經(jīng)止孕失敗后，若胚胎繼續(xù)發(fā)育有致畸報(bào)道，服藥失敗者應(yīng)終止妊娠。TERIS 報(bào)道了幾百例使用毓婷后懷孕的患者，未見胎兒畸形發(fā)生率增加。
（九）維生素類藥
1. 維生素A （FDA分類為A）
每天用量不能超過6000IU，在營(yíng)養(yǎng)合理均衡情況下無須服用。維生素A衍生物（類似黃醇、異維甲酸、阿維A等用于治療痤瘡和牛皮癬的藥物）妊娠期禁用，對(duì)人類有致畸風(fēng)險(xiǎn)。
2.維生素B6（FDA分類為A）
治療早孕惡心、嘔吐有效，未發(fā)現(xiàn)致畸。
3. 維生素D（FDA分類為A）
過量應(yīng)用維生素D可引起新生兒血鈣過高，智力發(fā)育障礙，妊娠期間禁忌使用高劑量的維生素D。健康女性妊娠期間飲食均衡不用服用維生素D。
4. 維生素C（FDA分類為A）
建議孕婦每日額外補(bǔ)充不超過100 mg，大劑量不利于生殖細(xì)胞發(fā)育。
5. 葉酸（FDA分類為A）
在妊娠前3 個(gè)月和妊娠早期每日補(bǔ)充0.4 mg 葉酸，可有效預(yù)防大部分的神經(jīng)管畸形的發(fā)生。
6.復(fù)合維生素（FDA分類為A）
有人認(rèn)為孕婦服用包括葉酸在內(nèi)的復(fù)合維生素可以降低神經(jīng)管缺陷、心血管畸形、肢體缺陷、唇腭裂、泌尿道畸形及先天性腦積水等畸形的發(fā)生。但是健康孕婦對(duì)復(fù)合維生素的預(yù)防性使用是存在爭(zhēng)議的，因?yàn)槠胶怙嬍持械木S生素已經(jīng)足夠了，高劑量的維生素A和維生素D還可能有胚胎毒性。
（十）預(yù)防接種類藥
幾乎所有的免疫接種劑均被FDA劃為C類。
孕婦及接種后3 個(gè)月內(nèi)可能妊娠的婦女不應(yīng)接種活病毒疫苗和活菌苗。乙型肝炎滅活疫苗，現(xiàn)多為基因重組的乙肝表面抗原亞單位成分，無活性，安全、高效，孕期可用。甲肝滅活疫苗，對(duì)胎兒安全性研究未見報(bào)道?？袢∫呙纾F(xiàn)常用的狂犬病疫苗均為滅活疫苗，妊娠期對(duì)于接觸后的預(yù)防接種不是禁忌。風(fēng)疹病毒疫苗為活疫苗，孕期及孕前3 個(gè)月應(yīng)避免接種，但對(duì)于接種本疫苗后3 個(gè)月內(nèi)妊娠者，非常規(guī)終止妊娠，在對(duì)患者詳細(xì)解釋及在孕婦自愿的情況下可繼續(xù)觀察。如果孕期有下列傳染病風(fēng)險(xiǎn)者，可以使用霍亂、甲肝、乙肝、麻疹、腮腺炎、流感、鼠疫、脊髓灰質(zhì)炎、狂犬病、破傷風(fēng)、白喉、傷寒、水痘和黃熱病的疫苗。
六、哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng)
藥物從母血進(jìn)入乳汁必須通過血-乳屏障。藥物濃度梯度是藥物向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素。藥物在乳汁中的濃度還受藥物的分子量、與蛋白質(zhì)結(jié)合的親和力、可溶性、離子化程度及乳汁的pH值等因素的影響。若藥物分子量低、蛋白結(jié)合率低、脂溶性高、非離子化程度高，則容易進(jìn)入乳汁。藥物進(jìn)入乳汁的最重要的決定因素是母親的血漿藥物水平。當(dāng)母親血漿藥物水平上升時(shí)，乳汁中的含量也增加。
（一）哺乳期婦女用藥原則
1. 乳母用藥應(yīng)具有明確指征。
2. 如果可能，盡量避免使用藥物。
3. 在不影響治療效果的情況下，選用進(jìn)入乳汁最少，對(duì)新生兒影響最小的藥物。盡可能選擇已明確對(duì)乳兒安全無不良影響的藥物。
4. 最好根據(jù)正規(guī)文獻(xiàn)發(fā)表的數(shù)據(jù)選擇藥物，應(yīng)選用半衰期短、蛋白結(jié)合率高、口服生物利用度低或分子量高的藥物。
5. 評(píng)估嬰兒用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于早產(chǎn)兒和新生兒應(yīng)更謹(jǐn)慎一些。
6. 乳母用藥時(shí)間可選在哺乳剛結(jié)束后，并盡可能將下次哺乳時(shí)間相隔4小時(shí)或以上。在使用放射活性化合物時(shí)需要停止哺乳數(shù)小時(shí)或數(shù)天。為有利于乳兒吸吮母乳時(shí)避開藥物高峰期，還可根據(jù)藥物的半衰期來調(diào)整用藥與哺乳的最佳間隔時(shí)間。
7. 乳母應(yīng)用的藥物劑量較大或療程較長(zhǎng)，有可能對(duì)乳兒產(chǎn)生不良影響時(shí)，應(yīng)檢測(cè)乳兒的血藥濃度；
8. 若乳母必須用藥，又不能證實(shí)該藥對(duì)新生兒是否安全時(shí)可暫停哺乳。
9. 若乳母應(yīng)用的藥物也能用于治療新生兒疾病的，一般不影響哺乳。
10. 應(yīng)評(píng)估嬰兒處理小劑量藥物的能力。
（二）哺乳期影響乳汁分泌的藥物
1. 增加乳汁分泌或促進(jìn)乳房發(fā)育的藥物
氯丙嗪、舒必利：減少催乳激素抑制因子的分泌而增加乳汁分泌。
西咪替?。河锌剐奂に氐淖饔茫赡苁谴龠M(jìn)雄激素代謝），可促進(jìn)乳房發(fā)育和泌乳。
2. 抑制乳汁分泌的藥物：
溴隱亭：抑制催乳激素分泌，減少泌乳。
雌激素：促使乳腺導(dǎo)管增生；大劑量抑制垂體前葉催乳激素的釋放而減少泌乳。
呋塞米（速尿）：減少泌乳（可能與大量利尿有關(guān)）。
（三）哺乳期藥物選用
1. 哺乳期可以考慮選用的藥物
抗生素：青霉素類，頭孢菌素類，紅霉素類，氨基糖苷類（只限口服，注射則禁用）。
抗癲癇藥：苯妥英鈉，卡馬西平，丙戊酸鈉。
解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚。
心血管系統(tǒng)藥物：β受體阻滯藥，甲基多巴，肼屈嗪。
呼吸系統(tǒng)藥物：茶堿，沙丁胺醇（吸入），潑尼松龍。
抗凝血藥：華法林，肝素。
抗精神病藥：三環(huán)類抗抑郁藥，氯丙嗪。
2. 哺乳期禁用藥物：下列藥物如需應(yīng)用，須停止哺乳
抗生素：氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、嘔吐），四環(huán)素類（影響骨骼、牙齒發(fā)育），喹諾酮類（影響骨骼發(fā)育），磺胺類（增加核黃疸的危險(xiǎn)），異煙肼（引起維生素B6缺乏和神經(jīng)損害），甲硝唑（危害中樞和造血系統(tǒng)）。
抗病毒藥：多數(shù)抗病毒藥（包括金剛烷胺、利巴韋林及其他）。
抗凝血藥：苯茚二酮（進(jìn)入乳汁較多）。
阿片類：?jiǎn)岱?，可待因等?BR>苯二氮卓類：地西泮（安定），氯氮卓等（可在嬰兒體內(nèi)蓄積，引起過度鎮(zhèn)靜并成癮）。
解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：吲哚美辛（致嬰兒驚厥）。
鋰鹽：碳酸鋰（引起中樞和心血管系統(tǒng)障礙）。
抗甲狀腺藥：可引起甲狀腺功能低下、智力遲鈍等。
降血糖藥：甲苯磺丁脲等（引起黃疸）。
其他：西咪替丁（導(dǎo)致胃酸分泌減少，中樞興奮），溴化物（引起潮紅、衰弱），麥角胺（引起嘔吐、腹瀉、驚厥），煙酸（大量可致不安、休克），水楊酸類（大量長(zhǎng)期服用可致代謝性酸血癥、潮紅），抗腫瘤藥及抗代謝藥（抑制骨髓及多種器官正常發(fā)育）。

（河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校  馬香芹）